En su último informe de situación de los derechos humanos en Uruguay, Amnistía Internacional advirtió, nuevamente, sobre los escasos avances en la implementación de la Ley 19.529, de Salud Mental. Algunas acciones previstas en la ley para mejorar las políticas de atención -como el cierre de los centros asilares y monovalentes, el fortalecimiento de redes comunitarias o la internación de pacientes en salas generales y no “psiquiátricas”- siguen siendo necesarias y son objeto de demanda.
Representantes del Frente Antimanicomial, un espacio formado por colectivos y organizaciones de la sociedad civil defensores de un abordaje integral de la salud mental, manifestaron a Sala de Redacción que “existe una falta de voluntad política para llevar adelante realmente un cambio de paradigma en relación a la atención en salud mental”.
La ley se aprobó por unanimidad en 2017 pero no se han implementado algunos de los aspectos fundamentales para su total puesta en marcha. Consultada por Sala de Redacción, la psicóloga Ana Monza, miembro de la Junta Directiva de Amnistía Internacional, valoró que la ley es innovadora, incluso a nivel internacional, y que parte desde una perspectiva de derechos humanos que apuesta a abandonar las lógicas de aislamiento, prejuicios y miedos. Pero todo esto supone un cambio de paradigma abismal y, por lo tanto, trabajoso.
Desinstitucionalización
El año 2025 es el límite que puso la ley para cumplir con un cronograma de cierre de los establecimientos asilares y estructuras monovalentes, como son las colonias psiquiátricas Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi, hoy denominadas Centro de Rehabilitación Médico Ocupacional y Sicosocial (Ceremos), el Hospital Vilardebó y los sanatorios psiquiátricos privados. Con la promulgación de la ley se dio el primer paso hacia la desinstitucionalización de las personas, porque se prohibió el ingreso de nuevos pacientes a las colonias y la creación de nuevos asilos o de centros de atención monovalente.
Monza explicó que “las colonias eran asilos, en los que las personas terminaban institucionalizadas y su condición de enfermo mental capturaba toda su personalidad”. Pero este primer impulso de la nueva ley debió acompañarse con la conformación continua de dispositivos alternativos de atención. Estos nuevos centros “son casas autogestionadas en donde está muy medido el proceso de identificación y selección de candidatas y candidatos, al igual que el de acompañamiento y el de conformación del lugar”, dijo Monza.
Pese a que la ley pone la fecha límite de 2025, el cierre de las instituciones asilares es una meta a la que ya renunció la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que tiene a su cargo la gestión de Ceremos y del Vilardebó, según ha declarado el presidente del organismo, Leonardo Cipriani. Desde el Frente Antimanicomial catalogan como un retroceso grave las afirmaciones de Cipriani. No hay un cronograma establecido, no existen nuevos lugares alternativos en donde relocalizar a los pacientes y, por lo tanto, no se llegaría al plazo estipulado por la ley.
Entrevistada por Sala de Redacción, Cristina Lustemberg, diputada frenteamplista y miembro de la Comisión de Salud Pública de la Cámara de Representantes, valoró que “lo más importante es la creación de centros alternativos”. Además, señaló la necesidad de asegurar la “integración del paciente con problemas de salud mental en centros que estén relacionados con el estado de su salud mental, en un continuo de atención progresiva”. En concordancia, Monza planteó la imposibilidad de cerrar estos centros de un día para el otro: “tiene que ser un proceso con planificación, garantías; participativo e interinstitucional”, aconsejó.
Sin contralor
La ley determinó, además, la conformación de la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental, definida como un “organismo desconcentrado dependiente del Ministerio de Salud Pública (MSP)” dedicado a vigilar el buen cumplimiento de la ley. La comisión de contralor empezó a funcionar en 2018 y está integrada por miembros del MSP, de la Universidad de la República, de organizaciones de trabajadores de la salud mental, de personas y familiares con padecimiento mental y de sociedades científicas y civiles relacionadas. Todos los representantes son designados por el Poder Ejecutivo en base a las propuestas de cada organismo.
En marzo la diaria dio cuenta de que la comisión no sesiona desde setiembre de 2021; sociedades científicas y especialistas han denunciado la falta de respuesta del Poder Ejecutivo en el proceso de conformación de la Comisión. Para Lustemberg, esto constituye una falta de garantías. “El MSP no ha brindado una respuesta al respecto”, lamentó.
Maximiliano Rivero, del Frente Antimanicomial, afirmó a Sala de Redacción que siguen sin designarse los representantes de la comisión, si bien las instituciones que la integran han enviado sus nombres. “Ocho meses es mucho tiempo sin que esta comisión funcione y nadie supervise lo que sucede”, lamentó. Rivero mencionó situaciones recientes en las que faltó el funcionamiento y la investigación de la comisión, “como la muerte de usuarios fuera de las colonias, o las denuncias a un trabajador por abuso en el Hospital Vilardebó”, dijo.
Ángel Valmaggia, psiquiatra y expresidente del órgano de contralor, describió en diálogo con Sala de Redacción el rol de la comisión en la defensa de los pacientes, y sintetizó que situaciones como las internaciones involuntarias que se prolongan más de 45 días o las internaciones judiciales, “son obligatorias de justificar ante la comisión y a la Institución Nacional de Derechos Humanos”.
Público y privado
Si bien la ley aplica para todos los ciudadanos y plantea que a deben adherirse tanto los prestadores de salud públicos como los privados, y más allá de que ninguno de los dos sectores ha logrado el cambio de paradigma propuesto, la realidad entre unos y otros es diferente. En ASSE existen instancias de rehabilitación que aún no han implementado las mutualistas.
Según Lustemberg “ASSE ha avanzado más que los prestadores privados, en lo relativo a las directivas que establece la ley”. La diputada lo adjudicó a la gestión de salud de los gobiernos del Frente Amplio y señaló que “el escaso desarrollo que tienen los privados, es responsabilidad del MSP y de la Junta Nacional de Salud”. Consideró que la atención de salud mental de los pacientes afiliados al sector privado está invisibilizada: “recae en la familia, con elevados costos que se deben asumir”, dijo, y criticó que cuando se aborda la problemática, el foco sólo se pone en ASSE.
Para Rivero y para Ihara Abreu, del Frente Antimanicomial, “la atención en salud mental es de mala calidad”. Aseguraron que el acceso, en ambos sectores, es para unos pocos y que por más que hace cinco años que se aprobó la ley, la situación “es negocio de algunos y padecimiento de los usuarios”, opinaron.
Monza concuerda en que hay un fuerte énfasis en lo público. “Los avances y la conformación de estos dispositivos [alternativos] está muy volcada a la salud pública; en el ámbito privado la ley prohibió la conformación de nuevos espacios del antiguo paradigma, pero nada más”, comentó.
Los tiempos de espera para la atención con especialistas en psiquiatría y psicología son un problema en el sector público. La Ley de Presupuesto para el período 2020 -2024 otorgó 650 millones de pesos para la contratación de recursos humanos en ASSE para la creación de cargos y extensiones horarias en equipos de salud mental y 100 millones de pesos para equipos especializados en adicciones. Sin embargo, el dinero no ha resuelto el problema: Lustemberg explicó que “algunas de las convocatorias y llamados han quedado desiertos, por la carencia de profesionales”.
Para Valmaggia, no va a surgir de los prestadores privados aplicar el cambio de paradigma y mencionó dos aspectos necesarios para impulsar la aplicación de la ley en ambos sectores. En primer lugar, nombró la creación de un modelo de financiación. “La ley ha sido buena pero no hay presupuesto para llevarla adelante y nadie propone cambios en ese sentido”, observó. El segundo aspecto a modificar es, a su entender, la falta de liderazgo en el proceso: “no hay nadie que esté empujando para que se implemente la ley y cumplan las instituciones. Falta un liderazgo desde el gobierno para llevar adelante los cambios”, insistió.
Interdisciplina, comunidad y contradicciones
El cambio de paradigma reconoce la importancia de un abordaje interdisciplinario de la salud mental. El artículo 11 de la ley establece la creación de “nuevos dispositivos de integración, inserción laboral, acceso a la vivienda, a la educación, a la cultura, al arte y el uso del tiempo libre”. Bajo este marco, en 2021 comenzaron a funcionar equipos de trabajo intersectoriales. Rivero explicó que “se planteó trabajar en cinco ejes: equipo de atención, trabajo, sensibilización, finanzas y vivienda”, pero acotó que los dos últimos “nunca fueron convocados para funcionar”.
Existen espacios, autogestionados y autosustentados, que apuestan a promover el desarrollo integral de los pacientes de salud mental -como lo son Radio Vilardevoz y Bibliobarrio-. En el Frente Antimanicomial demandan financiamiento para estos proyectos que, además, sientan redes comunitarias.
El Frente Antimanicomial menciona que a nivel académico hay una hegemonía de las profesiones de psicología y psiquiatría. La interdisciplinariedad requiere del acercamiento de carreras y profesionales de otras ramas que aporten al tratamiento de la salud mental y brinden mayores y mejores herramientas a los pacientes.
Monza identificó algunas contradicciones cuya problematización aportan a la discusión pública. Una de ellas fue el hecho de que, a los centros asistenciales del nuevo paradigma se los haya nombrado por ley como “dispositivos alternativos”. Opinó que si bien ahora son “alternativos”, supone no ser la única opción ni la prioritaria, y el compromiso de fondo es que lo sean; “no deberían ser la opción alternativa sino la hegemónica”, insistió.
Otra contradicción que contribuye a que perdure un enfoque antiguo en el abordaje de la salud mental, según Monza, es que “los principales espacios de formación práctica para los futuros profesionales del rubro son los espacios que están, y estos tienen un perfil monovalente”. Sin la construcción de centros asistenciales que apliquen el nuevo paradigma en varios niveles, no será posible cumplir con la ley. Valmaggia concuerda en la “necesidad de formar a los trabajadores de la salud mental en este nuevo modelo”.
El artículo 17 de la ley establece que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente en el ámbito comunitario” para mantener así, una cercanía con los lazos sociales. Sin embargo, durante la pandemia de covid-19, por largo tiempo se impidió el ingreso de visitas para evitar contagios. Rivero opinó que “no se tuvo en cuenta la salud mental de estos, ni qué repercusión negativa podría traer volver a aislarlos”. Criticó, además, que luego, cuando “todo volvía a la presencialidad en las instituciones psiquiátricas” a las personas internadas se las seguía privando de ese derecho.
