Cada día suceden alrededor de 17 ataques cerebrovasculares (ACV) en Uruguay: “cinco o seis personas mueren y cinco o seis quedan con discapacidad importante” y cerca de “un tercio se recupera sin secuelas”, explicó a Sala de Redacción la neuróloga Florencia Brunet. Brunet es especialista en patología cerebrovascular, trabaja en la Sociedad de Neurología en la Comisión de ACV y desarrolla un proyecto de investigación en el Hospital de Clínicas de la Universidad de la República enfocado en uno de los tratamientos, la trombectomía mecánica.
Durante la pandemia de covid-19 disminuyó el control de enfermedades crónicas, según datos proporcionados por el Grupo Asesor Científico Honorario en febrero y datos que maneja el Ministerio de Salud Pública (MSP) y las sociedades científicas. Brunet especificó que los chequeos médicos de los factores de riesgo vascular “se vieron afectados” por la no concurrencia de los pacientes a los centros de salud y dijo que, en consecuencia, hubo “más descompensaciones en general”. De igual manera, aclaró que todavía “no hay estadísticas” acerca de si la atención fue “mejor o peor”. Pero desde pre-pandemia ocurre un problema en la asistencia de los ACV porque los pacientes “no consultaban” o lo hacían de “forma tardía”. Según la “percepción clínica” de Brunet, en el periodo de pandemia ocurrieron más ACV en los hogares que no fueron notificados o advertidos.
—¿Qué es el ataque cerebrovascular y cuáles son los tipos de ACV que existen?
—El ataque cerebrovascular es una enfermedad que se genera por un daño a nivel de la vasculatura cerebral, se puede producir por una oclusión de una arteria -ACV isquémico o infartos cerebrales- o por una rotura de una arteria, o una vena en otro tipo de casos -ACV hemorrágico o hemorragias cerebrales-. Los isquémicos son el 80-85% y las hemorragias el 10-15%. Es una enfermedad altamente prevalente y con una incidencia alta; genera un altísimo grado de discapacidad y de mortalidad a nivel mundial, pero existen recursos para reducir esa incidencia y prevalencia.
Respecto a los dos tipos de ACV que existen, el neurocirujano endovascular Roberto Crosa informó en el programa Desayunos Informales, que el Ataque Cerebrovascular Isquémico es el más preocupante ya que “por cada minuto que pasa se mueren dos millones de neuronas”. Brunet comentó que las estadísticas del World Stroke Organization (Organización Mundial del ACV) indican que “hay 13 millones de ACV por año” y que “cinco millones de personas mueren”. Pero además, se espera un incremento en la incidencia: “seis millones por año”, aseguró Brunet. Agregó que “hubo un aumento en los países de medianos o bajos recursos” y que a pesar de que es una “enfermedad devastadora” tanto para el paciente como para la familia, es “prevenible y tratable”.
Un punto clave es la identificación de los síntomas: dependen del tipo de vaso sanguíneo o arteria cerebral que está siendo afectada y del sector del cerebro en el que se encuentra -puede ser en el hemisferio cerebral izquierdo o derecho-.
Los síntomas neurológicos pueden manifestarse “de forma brusca o aguda”, explicó Brunet. Los más frecuentes y repentinos son el trastorno del lenguaje, del habla a nivel articulatorio y del campo visual, parálisis facial acompañada de adormecimiento de un brazo o pierna -en general de un solo lado del cuerpo -, déficit sensitivos, y pérdida de equilibrio o coordinación.
Para reconocer un ACV de forma rápida hay que prestar atención a “si se le desviaron rasgos de la cara, perdió la fuerza de un brazo o una pierna, o si tiene dificultad en el habla”, mencionó Brunet. Si bien hay otros síntomas que también pueden presentarse, por ejemplo, “una cefalea muy intensa con pérdida de conocimiento”, son menos usuales. Aseguró que es esencial que quienes estén acompañando a la persona identifiquen los síntomas, ya que en ocasiones quien está sufriendo el ACV “está incapacitado de reconocerlos”. Asimismo, recalcó, que es importante llamar a la emergencia de forma inmediata y hacer referencia de que “hay sospecha de ACV”.
Brunet destacó la relevancia de que los y las recepcionistas en el servicio de emergencia móvil estén “entrenadas en reconocer los síntomas” a través de la Escala de Cincinnati que permite “activar rápidamente el Código ACV Prehospitalario” para dar “una respuesta prioritaria a esos llamados”. La puesta en marcha de este código produce “una cadena de asistencia en la etapa aguda del ACV”, que sirve para obtener resultados óptimos “tanto funcionales como en la mortalidad del paciente”.
Según Brunet, la detección de síntomas y el llamado a la emergencia a tiempo es importante, ya que posibilita que se aplique el tratamiento adecuado en las primeras horas para que “el paciente pueda revertir los síntomas” y “disminuir las secuelas y la mortalidad”. Además, informó que hay ocasiones en las que directamente no se llama a la emergencia, por ejemplo frente a un ataque isquémico transitorio -cuando una arteria se obstruye y desobstruye en cuestión de minutos-, pero aclaró que se debe llamar igual ya que “hay un alto riesgo de que esa arteria se vuelva a tapar”.
Prevención primaria y secundaria
“Cuando hablamos de prevención primaria, estamos hablando de educar a la población en prevenir el desarrollo de estas enfermedades”, dijo Brunet. Se refiere a los factores de riesgos que deben controlarse para reducir las posibilidades de sufrir un ACV. Hay factores que son “modificables”: la hipertensión arterial, la glucemia, el colesterol, el sedentarismo, los hábitos alimentarios, el estrés, el consumo de tabaco y de alcohol.
Hay otros que son “no modificables” como la edad y el sexo: cuanto mayor sea la edad más probabilidad hay de contraer algún factor de riesgo, por lo que la “prevalencia es muy alta tanto en hombres como mujeres”, dijo. En las mujeres mayores de 75 años, esta es “la primera causa cardiovascular”, explicó Brunet. Según el informe de diciembre 2019 realizado por el Ministerio de Salud Pública (MSP) acerca de la mortalidad por Enfermedades no Transmisibles (ENT), la cardiovascular es la primera causa en las mujeres y la segunda en los hombres.
Si bien es crucial controlar los factores de riesgo, el ACV puede sufrirlo “cualquier persona y en cualquier momento”, aseguró Brunet, incluso aquellas con hábitos saludables, aunque las posibilidades son menores. En los jóvenes puede darse un ACV hemorrágico cuando hay “una rotura de un aneurisma cerebral”, o cuando se origina una “endocarditis”, patología aguda. También puede suceder en las embarazadas con trombofilia; son episodios “impredecibles”, sostuvo Brunet.
Por otra parte, la prevención secundaria se vincula con la necesidad de “identificar la causa” que provocó el ACV durante el tiempo en que el paciente se encuentra internado, para evitar que sufra otro. Las más habituales son: la aterosclerosis -se obstruye una arteria o sus paredes por la acumulación de colesterol- y la cardioembolia -problemas cardíacos-. “No siempre detectamos la causa”, incluso en ocasiones “no la detectamos”, contó Brunet, y agregó que el 30 o 35%, son calificados como “causa desconocida”.
Brunet concluyó que “el riesgo de volver a tener un ACV” puede predecirse según los factores de riesgo que se tenga, si son controlados y si el paciente “adhiere a los tratamientos “ en esta segunda etapa preventiva.
Etapa aguda
Existen cuatro tratamientos esenciales en la etapa aguda del ACV. El primero, es la internación en Unidades de Ataque Cerebrovascular; el segundo y tercero, las terapias de reperfusión que tienen el fin de restablecer el flujo cerebral y son dos: trombolisis intravenosa y trombectomía mecánica, en función de si se trata de un ACV isquémico o hemorrágico; el cuarto y último, la rehabilitación post-ACV.
La trombolisis intravenosa es una “sustancia química que se da intravenosa” para “disolver el coágulo” que produce “la oclusión de la arteria”, explicó Brunet y agregó, que el tratamiento se puede aplicar en las primeras cuatro o cinco horas de iniciado el ACV. Pero aclaró que si el episodio se produjo hace diez minutos no es un problema, ya que cuanto antes se ejecuté, “mejores resultados” se obtendrán. En este proceso es indispensable que “la cadena asistencial” sea “lo más rápido posible”. Se aplica en Unidades de ACV, emergencia o en CTI, y es benéfica para 25% de pacientes que tengan ACV isquémico. No se realiza para los ACV hemorrágicos.
La trombectomía mecánica se activa cuando “se ocluye una arteria de mayor calibre” que produce luego el ACV isquémico, incluso “los más graves”, ya que tienden a causar “más mortalidad y secuelas”. En este tratamiento se extrae el trombo -coágulo- mediante “dispositivos mecánicos”. Se beneficia “un menor porcentaje” de pacientes ya que hay una selección previa según ciertos “criterios” -también se tienen en cuenta en la trombolisis intravenosa-.
La rehabilitación es un “pilar fundamental” que se realiza en todas las etapas: desde que el paciente fue trasladado, ingresó a la Unidad de ACV, la etapa aguda y post ACV. Se implementa cuando persisten trastornos cognitivos, de la deglución, del lenguaje o la hemiplejia -parálisis de un lado del cuerpo-.
En las Unidades de ACV se necesita que haya un médico especializado en enfermedades cerebrovasculares, según Brunet es preferente que sea un o una neuróloga. Es fundamental que los pacientes ingresen a ellas “en las primeras horas” para que “sean efectivas” y se haga un control riguroso de presión, oxígeno en sangre, temperatura, y así “evitar que el ACV se agrave más”. Estas Unidades son “costo efectivas” ya que inciden en la disminución de los costos en atención, los días de internación, la gravedad de las secuelas con las que quede la persona y la mortalidad. Son benéficas tanto para los ACV isquémicos como los hemorrágicos, finalizó Brunet.
Más presupuesto
En la última Rendición de Cuentas, que se votó esta semana, la Udelar solicitó fondos para ejecutar un programa integral de ACV y neurorrehabilitación, ya que según “la evidencia científica internacional” son relevantes las unidades de ACV para asistir y disminuir “la mortalidad” y “las secuelas”, expresaba el proyecto.
El objetivo es “ampliar y consolidar la Unidad de ACV” para permitir que los usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado accedan a “un tratamiento oportuno” que contribuya a la “sobrevida” y a la “recuperación”. También implementar un Programa de Neurorrehabilitación con dos áreas de trabajo: rehabilitación aguda, para los “pacientes que han sufrido un ACV, un traumatismo craneano o raquimedular”, y rehabilitación ambulatoria, para enfermedades crónicas como “Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades genéticas, lesiones crónicas traumáticas o por ACV”.
