Ningún estudio clínico demostró fehacientemente si la transfusión de plasma en pacientes con coronavirus reduce la mortalidad y, a pesar de ello, se utiliza en Uruguay. Lilia López, jefa del banco de sangre del Servicio Nacional de Sangre (SNS), manifestó a Sala de Redacción que en el país tienen conocimiento de que “hay pacientes que han evolucionado bien y otros mal, pero no podemos saber si fue por el plasma”. El tratamiento de plasma es una transfusión de sangre por vía intravenosa, sin glóbulos rojos, glóbulos blancos ni plaquetas, que contiene anticuerpos y es extraída de personas recuperadas de la covid-19.
Antes de que se decretara la situación de emergencia sanitaria en Uruguay, el SNS comenzó a estudiar los distintos tratamientos que se llevaron a cabo en el mundo para la cura del covid-19. López recordó que averiguaron “cómo se estaba trabajando el tratamiento de plasma para emplearlo acá si llegaba el coronavirus a Uruguay”. En países como China y Estados Unidos se experimentó con el tratamiento de plasma en pacientes con coronavirus con la intención de generar beneficios en la salud: salvar la vida de los pacientes y/o acortar el período de internación. Desde el SNS tienen en cuenta que la transfusión de plasma es un “tratamiento experimental”, que no está comprobado si aporta beneficios a los pacientes.
En Uruguay el médico tratante evalúa si para el paciente puede ser útil. Sobre este punto, el coordinador de la Comisión Plasma Covid del Ministerio de Salud Pública (MSP), Edgar Lima, recalcó que no hay una “imposición sino que existe un consenso entre el médico y el paciente”. A su vez, justificó que el suministro de plasma convaleciente es “seguro y no genera daño”. Al respecto de los posibles efectos adversos, Lima manifestó que son “conocidos” y que los “hemoterapeutas saben cómo manejarlos”. Y agregó: “Es la misma situación cuando tomás una aspirina. ¿Quién se hace cargo si tenés un efecto adverso? Para eso está lo que se llama el consentimiento informado: se le informa a las personas los posibles efectos adversos y esa persona asume el riesgo”.
El tratamiento de plasma no está indicado en personas que tengan una enfermedad leve o asintomática, sino en pacientes con cuadros graves de salud. Lima aclaró que al ser un tratamiento experimental, el MSP exige que el paciente que haga el tratamiento de plasma tenga “una relativa gravedad” en el curso de la enfermedad. También es necesario que la persona que vaya a hacer el tratamiento firme un consentimiento, y si no está en condiciones de hacerlo, que sus familiares autoricen a hacer la transfusión.
Hasta ahora hubo alrededor de 25 donantes de plasma convaleciente en Uruguay. A las personas con títulos bajos de anticuerpos o que no cumplen los requisitos para donar, no se les extrae plasma. López dijo que algunos médicos que solicitaron plasma utilizaron más de una dosis por paciente; por ende, no es posible calcular exactamente cuántas personas realizaron el tratamiento.
A su vez, López mencionó que el análisis de las reacciones de los pacientes al tratamiento de plasma es tarea de la comisión especial que puso en práctica el tratamiento de plasma en Uruguay, pero que “no fue evaluado”. De igual manera, expuso que a raíz de los “múltiples tratamientos” que reciben los pacientes, no se puede asegurar que hayan evolucionado de forma positiva o negativa estrictamente por el plasma.
Dudas
En Uruguay es imposible ejecutar un estudio que logre detectar los beneficios del plasma convaleciente en pacientes con coronavirus porque la cantidad de infectados a nivel nacional no alcanza para llevar a cabo un ensayo clínico de fase 3, que se realiza con miles de personas infectadas y puede dar resultados sobre la seguridad y eficacia del tratamiento. Un estudio de estas características debe efectuarse con medidas muy estrictas de control y un número de pacientes apropiado a la hipótesis que se quiere demostrar; a la mitad se le suministra el tratamiento y a la otra mitad, no.
Para saber con exactitud la eficacia del tratamiento es imprescindible un ensayo doble ciego, en el que el médico tratante y los pacientes desconocen cuál es el tratamiento empleado. Al mismo tiempo, es necesario una tercera persona que no conozca a los individuos involucrados en el ensayo clínico, que estudie la estadística y demuestre los resultados.
El cardiólogo y profesor de Medicina Basada en Evidencia de la Universidad CLAEH, Edgardo Sandoya, explicó a SdR que a su entender el estudio más completo sobre el tratamiento de plasma es de India y data de finales de octubre. El ensayo clínico de India fue publicado en la revista médica británica The BJM y divulgado por la organización de médicos de Gran Bretaña British Medical Association. Fue un estudio de fase 2, en el que 464 infectados de covid-19 se dividieron en dos grupos: a 235 le suministraron plasma y 229 pacientes recibieron el tratamiento habitual. Todos las personas participantes eran adultas y tenían un grado moderado de la enfermedad.
A los pacientes que trataron con plasma le suministraron dos dosis separadas por 24 horas. Después de 28 días de internación, los resultados no marcaron una reducción de mortalidad en el grupo de intervención en el cual se utilizó el tratamiento de plasma, en comparación al grupo que no realizó el tratamiento. El 19% de los pacientes a los que le suministraron plasma fallecieron o tuvieron un cuadro grave de la enfermedad, mientras que en el grupo de personas que recibieron los cuidados habituales el porcentaje fue de 18%.
The BJM publicó que los investigadores “no encontraron ningún beneficio neto asociado con el plasma convaleciente en pacientes ingresados en el hospital con covid-19 moderado”. En consecuencia, Sandoya aseveró que “casi con certeza se puede decir que el plasma convaleciente no tendría beneficio a la mortalidad”. De todas formas, aclaró que hay que aguardar resultados de otros ensayos clínicos para ser categóricos sobre los beneficios que puede tener el plasma convaleciente. Actualmente, en Gran Bretaña se están efectuando estudios que en el futuro cercano podrán dar resultados definitivos.
En relación al plasma y su efectividad, Lima declaró que se utiliza porque “no hay nada mejor”. En contrapartida, Sandoya cree que son tiempos de mucha incertidumbre, y explicó que las personas infectadas pueden estar dispuestas a “hacer cualquier cosa” con la esperanza de una mejoría, aunque sea “sin fundamentos” clínicos. Sin embargo, agregó que los médicos no tendrían que proceder de la misma forma: “Si no tenemos evidencia de que algo sirve, no debería administrarse a los pacientes”.
López manifestó a SdR que ha habido estudios que han mostrado que el plasma convaleciente es de bajo riesgo y no genera efectos adversos serios. A su vez, aseveró que existen trabajos que indicaron que el tratamiento produce beneficios; “en España y Nueva York mostraron eso”, alegó. Pese a no citar los estudios de estos países, sí se refirió a artículos publicados por el médico y experto en enfermedades infecciosas Evan Bloch, aunque sin especificar cuáles eran.
En la revista médica Blood del mes de agosto, Bloch afirmó que el estudio de China “no tuvo la potencia suficiente” y que “los estudios observacionales han resultado invaluables”. Con respecto al proceder del tratamiento, Bloch publicó que la evidencia de beneficio del plasma es más débil en los pacientes que están cursando un cuadro grave de salud.
A fines de agosto la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) aprobó la utilización del tratamiento de plasma convaleciente en pacientes infectados de covid-19 que cursen un cuadro severo de salud. La reglamentación generó las críticas de muchos científicos en el mundo que no estuvieron de acuerdo con la aprobación del tratamiento. Sandoya afirmó que la FDA realizó la publicación por orden del actual presidente norteamericano Donald Trump.
En Estados Unidos utilizaron masivamente el tratamiento en 2.700 hospitales y a más de 26 mil pacientes infectados. Pero dado que no se previeron grupos de control ni se hicieron ensayos clínicos rigurosos, no se lograron evidencias sobre beneficios a la salud.
Funcionamiento
En abril el ministro de Salud Pública Daniel Salinas creó la comisión especial y, en consecuencia, el SNS formó un banco de plasma. Junto al Institut Pasteur, que brindó recursos que faltaban para el tratamiento, el SNS comenzó a trabajar en la extracción durante el mes de abril y posteriormente suministró plasma convaleciente en todos los hospitales privados y públicos. Lima manifestó que el tratamiento no tiene costo para el paciente ni para la mutualista, sino que “el costo lo está absorbiendo la Administración de los Servicios de Salud del Estado y el trabajo honorario de mucha gente”.
El mecanismo de extracción de plasma en Uruguay se realiza mediante un método llamado plasmaféresis, que se utilizaba antes de la pandemia en el SNS. Con este procedimiento se puede obtener entre 500 y 1.000 mililitros de plasma de una sola donación. No todas las personas que tienen la intención de donar plasma pueden hacerlo. Hay distintos requisitos que son los mismos para aquellos que quieren donar sangre y otros extraordinarios para el tratamiento contra el coronavirus. Asimismo, se exige que los donantes de plasma estén curados de covid-19, por lo que deben hacerse un examen de hisopado en el Institut Pasteur previo a la donación.
Los títulos de anticuerpos son una medida indirecta de la cantidad de anticuerpos que genera una persona, ya que los pacientes que cursaron la enfermedad logran niveles de anticuerpos distintos; específicamente los asintomáticos y los que hicieron cuadros leves tienen escasos títulos. “Necesitamos a aquellas personas que tienen los títulos más altos”, afirmó López. El análisis de los títulos de anticuerpos de los posibles donantes se realiza en el Institut Pasteur. Sobre el trabajo conjunto de las dos instituciones, aseguró que el acuerdo fue “extremadamente positivo” y contó con buena disposición de ambas partes.
López dijo que aproximadamente el 20% de las personas que cursaron la enfermedad y se curaron están en condiciones de donar plasma convaleciente. A su vez, alegó que en el último tiempo aumentó el número de pacientes graves, por lo que desde el SNS se comunicaron con posibles donantes para aumentar el stock de plasma.
