Derribando mitos

Uruguay destina actualmente un 9,5% del Producto Interno Bruto (PIB) al sector de la salud; si bien la cifra puede parecer alta –la Organización Panamericana de la Salud recomienda que se destine al sector al menos 6% del PIB-, la cobertura no es ilimitada y, entre otras cosas, no incluye todos los medicamentos de alto precio demandados por la población. En los últimos años ha habido una demanda creciente de tratamientos y las técnicas de medicina altamente especializada a través de recursos de amparo y reclamos judiciales que “generan un gasto prácticamente infinito” afirmó a Sala de Redacción Martín Vallcorba, economista que integró el equipo de gestión del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) durante la pasada administración. Si a la cantidad de medicamentos y tratamientos con “precios exorbitantes” se le suma que la Justicia le da el sí a todos, “no hay sistema de salud que resista”, opinó.

Para favorecer el acceso a los medicamentos de alto precio que no están cubiertos por el sistema de salud, el proyecto de ley de urgente consideración (LUC) propone fuentes alternativas de financiamiento, en los artículos 405 y 406 del texto que empezó a votar el Senado este miércoles y según dijo a Sala de Redacción Jorge Gandini, senador por el Partido Nacional, el Senado prevé terminar de votar este sábado.

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) se creó en 1980 para financiar técnicas de medicina altamente especializada y en 2006 comenzó a financiar los medicamentos de alto precio que estén incluidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), del que forma parte el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM).

Juan Ceretta, abogado y docente adjunto de la Clínica de Litigio de la Universidad de la República (Udelar) expresó a Sala de Redacción que desde el 1º de marzo hasta ahora no ha habido ninguna diferencia en las estrategias que ha seguido el Ministerio de Salud Pública (MSP) para tratar de no pagar medicamentos que no estén incluidos en el PIAS. Sala de Redacción intentó, sin éxito, comunicarse con autoridades del FNR para profundizar en este tema.

Críticas al financiamiento propuesto en la LUC

De los dos artículos para financiar tratamientos de alto precio, el artículo 405 fue el que generó más polémica durante la discusión del proyecto en la Comisión Especial del Senado. Este artículo incluye al FNR en la lista de entidades que pueden recibir donaciones especiales y explicita que se lo incluye “con la exclusiva finalidad de financiar prestaciones y medicamentos de alto costo que no se encuentran comprendidos en el PIAS” y que “cuenten con la respectiva aprobación de indicación en el registro de medicamentos del MSP”. Ceretta evaluó que la propuesta significa más recursos desde el punto de vista económico, pero dijo que no se sabe qué dimensión va a tener, ni qué cantidad de tratamientos se podrán financiar, “porque no sabemos qué tanto van a donar al FNR”.

Para el abogado, el objetivo principal de este artículo es financiar las condenas judiciales, es decir “buscar una manera de conseguir recursos para hacer frente a los juicios que tiene el FNR” y el MSP, que en 2019 superaron los 500.

Ceretta expresó que tratándose de una obligación estatal “no parece bien que la tutela de derechos fundamentales quede condicionada a la voluntad de donar de los particulares”. Planteó, además, que si se cumple con lo redactado en la LUC, el FNR no estaría ejerciendo su obligación, por ser destino de donaciones de prestaciones de salud no cubiertas por el fondo; a su vez “es condenado por el Poder Judicial, por no financiar tratamientos que debería financiar”, concluyó.

El economista Daniel Olesker, senador del Frente Amplio (FA), planteó que el mecanismo de donaciones especiales propuesto por la LUC para financiar los medicamentos de alto precio encierra “serios riesgos de desarticular el mecanismo universal”. Hasta ahora, cuando se incorpora una prestación al FNR, la cobertura abarca a todas las personas que estén en condiciones de recibirla. El economista entiende que, al depender de la cantidad de donaciones, se restringe el número de personas beneficiarias. En segundo lugar, el senador explicó que cuando se hace una donación no necesariamente se está financiando todo el tratamiento, porque hay casos en los que no alcanza con financiar la incorporación de medicamentos y se necesitan tratamientos colaterales “que van a incrementar el costo, pero que no están incluidos en la donación”.

Un tercer problema que identifica Olesker es que el mecanismo de donaciones especiales le permite a los donantes descontar 81,5% de sus aportes tributarios, es decir “el Estado renuncia a recaudar el 81,5% a través de lo que recibió”. El FA plantea que sería más sencillo conseguir el 18,5% que falta y otorgar el 100% por presupuesto general.

En la misma línea, Vallcorba señaló que las exoneraciones tributarias que obtengan quienes hagan donaciones especiales provocarán que paguen menos impuesto a la renta. Es decir que cuando una empresa realiza una donación “está donando 18 pesos y hay 82 pesos que corresponden a recursos que el Estado deja de percibir”, dijo, y agregó que la decisión de a quién se le asignan estos recursos pasan a depender de un privado. Por otra parte, Vallcorba opinó que el impacto cualitativo de esta propuesta de la LUC va a ser muy acotado y que “no va a cambiar el financiamiento de manera sustancial”.

Tanto Vallcorba como Olesker consideraron que en el artículo 405 de la LUC no queda claro si las donaciones podrán ser o no individuales, es decir, que la empresa realice una donación para financiar un tratamiento para una determinada persona, con nombre y apellido. Durante su comparecencia a la Comisión Especial del Senado, el ministro de Salud, Daniel Salinas, señaló semanas atrás que esta no era la intención, sino que el objetivo es garantizar donaciones generales. De todos modos, Vallcorba opina que esto es algo “tremendamente negativo” para el funcionamiento de la salud, porque al ser un tratamiento que no es universal, “tiene un financiamiento que es puntual, parcial y que no alcanza para financiar a todo el mundo”.

Esto puede traer como consecuencia problemas éticos, porque puede implicar una selección de personas que van a tener la cobertura en un sistema de salud que hasta ahora es universal. Vallcorba dijo que también puede acarrear problemas legales porque “no está claro cuál es la norma que habilita a que el FNR pueda financiar procedimientos o medicamentos que no estén incluidos en el PIAS, sin que medie una resolución judicial”. Hasta ahora el FNR solo financia lo que está incluido en el PIAS.

Por otra parte, un porcentaje del monto que se juega al 5 de Oro se destina al FNR, pero Vallcorba planteó que eso no podrá ocurrir si se llegara a aprobar el artículo 405, porque “el régimen de donaciones especiales establece que quien recibe subsidios o transferencias presupuestales, no puede recibir donaciones”. Es decir, el FNR deberá elegir si utiliza el mecanismo de donaciones especiales o mantiene el financiamiento que proviene del 5 de Oro, bajo la lógica de subsidios o transferencias.

Lo que debería hacerse 

Ceretta considera que en la LUC no surge nada que facilite el acceso a los medicamentos que no están cubiertos y opina que se necesita “la elaboración del presupuesto de salud”. El abogado planteó que desde 1985 Uruguay mantiene un criterio para elaborar el presupuesto “que presenta ciertos problemas cuando hablamos del derecho a la salud”. Primero se discute y se decide cuánto dinero se va a utilizar para tutelar determinado derecho y a partir de ese monto se toman las decisiones. “En la tutela de algunos derechos este criterio está bien, es útil”, sin embargo el abogado aseguró que “en derechos fundamentales como la salud, lo que debería hacerse es el proceso inverso”. Es decir, hay que analizar qué costo va a tener que tutelar el derecho de la salud para todos los uruguayos, preguntarse cuánto dinero cuesta, y después “elaborar un proyecto de presupuesto que prevea los recursos que se van a necesitar para cumplir con ese presupuesto”.

En la misma línea, Olesker dijo que los recursos de financiamiento propuestos en la LUC no son genuinos porque, para que lo sean, “la institución los recauda o Rentas Generales se los otorga”. Para el senador esta es la única manera de ampliar la cobertura universal “como se ha hecho hasta ahora, a través de los recursos de Rentas Generales, recursos del Estado”. Esto es así porque el 81,5% que el Estado no recauda, reduce las Rentas Generales; y si el Estado otorga de Rentas Generales el 100% para financiar ese medicamento o tratamiento, “lo que está haciendo, es poner lo que ya pone y agregarle un poquito más”, explicó Olesker.

Vallcorba también consideró que un financiamiento genuino debe ser a través de Rentas Generales, pero admitió que “esto se trata de una decisión política de priorizar el gasto y asignar mayor volumen de recursos, para extender y ampliar la cobertura de tratamientos y medicamentos”. Hoy en día las dos formas principales de financiamiento del FNR “provienen de Rentas Generales, porque lo paga directamente el MEF”, para financiar lo necesario para los usuarios que no están cubiertos por el Fonasa, o porque sale de las cuotas que paga el Fonasa. Entonces, para ampliar la cobertura del FNR, el ex jerarca del MEF observó que hay que aumentar la cuota, lo que significa “mayor aporte de Rentas generales al Fonasa” y simultáneamente “un mayor gasto para los usuarios de ASSE” que no están cubiertos por el Fonasa.

La otra propuesta de la LUC para financiar procedimientos de medicina altamente especializada y medicamentos de alto precio, contenida en el artículo 406, tiene como objetivo transferir al FNR el 25% del Fondo de Bienes Decomisados de la Junta Nacional de Drogas (JND) y 25% del valor de los bienes, productos o instrumentos decomisados por lavado de activos, narcotráfico, terrorismo y otros delitos.

Vallcorba observó que en este artículo hay un problema de diseño, porque los montos pueden tener variaciones muy grandes de un año a otro. Primero, “es muy difícil financiar gastos permanentes con recursos que no sé si los voy a tener siempre”. Para el economista que se plantee utilizar estos fondos “genera un problema de estabilidad en el financiamiento en el FNR, que no es nada conveniente”. Segundo, “se trata de una red de redistribución de recursos, al interior del sector público” recursos que ya se destinan para otros asuntos. Para el ex jerarca del MEF, el financiamiento necesita de recursos estables, como lo es el porcentaje de lo que se juega al 5 de Oro que, si bien tiene cierta variabilidad año tras año, es estable, porque el monto que se juega a lo largo de un año, no cambia mucho en relación a lo que se jugó el año anterior.

En cambio, Olesker no tuvo ninguna objeción para hacerle el artículo 406 y adelantó que el FA va a votar a favor de esa propuesta, aunque aseguró que el monto recaudado de los bienes decomisados de la JND no representa demasiado dinero: “en términos financieros es absolutamente marginal”, dijo.

¿Hasta cuándo va a financiarse el derecho a la salud?

Mientras que algunos están preocupados por que se pierda la oportunidad de destinar recursos para temas de mayor alcance para la población –en comparación con lo que puede insumir la cobertura de medicamentos costosos para un reducido número de personas-, otros se preguntan si es ético que un derecho como la salud tenga límites. 

“Decir que los recursos son finitos parte de una falacia” consideró Ceretta. “El presupuesto es finito cuando se quiere hacer finito, porque el problema no es la escasez de medicamentos, sino su precio”, planteó el abogado. Dijo que es eso lo que hay que discutir pero que “la moneda de cambio no puede ser la salud de los más pobres; para eso se eligen los gobiernos, para que esas cosas no pasen”, observó. A su entender, para que un país pueda decir legítimamente que los recursos son finitos, tiene que haber agotado sus recursos, es decir, haber pedido ayuda internacional -por ejemplo a la Cruz Roja o a Naciones Unidas- pero acotó que eso corresponde a “hipótesis y situaciones de países que están en guerra”. Así y solo así “es probable que se vulneren derechos fundamentales como la salud”, afirmó.

Por eso, el abogado reclamó cumplir con lo que dice la Constitución de la República, que al referirse al derecho a la salud establece que “el Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”, y pidió que el que no pueda acceder a un medicamento y desee vivir aunque sea diez meses más, tenga el mismo derecho de decidir que el resto de las personas que sí pueden pagarlo.

Discusiones de fondo 

Ante el derecho de acceder a la salud existe una gran discusión, acerca de si se puede financiar todo y cuáles son los límites. Sin embargo, Ceretta aseguró que este pensamiento es un mito. “Hay un problema ético de cómo ha funcionado el FNR” porque a partir del momento en que se incluye un medicamento se lo da a todos los uruguayos. Este principio sólo es eficaz cuando no queda nada sin cubrir, explicó Ceretta; sin embargo, este no es el caso de nuestro país.

Esto hizo que definiera al sistema del FNR como engañoso porque “se financia con las necesidades de los que menos tienen”, además, “si todos pueden acceder a los recursos, la plata no alcanza y quedan cosas fuera de la lista”. Lo que provoca que el que tiene dinero recibe del fondo gratis, pero si no está en la lista, lo compra; mientras que “el que no tiene dinero si está en la lista lo recibe, pero sino, se jode” resaltó el abogado.

Por otra parte, que algunos consideren que el incremento sostenido de recursos de amparo pone en riesgo el financiamiento del FNR, es para Olesker, una afirmación incorrecta desde el punto de vista económico. Señaló que “los recursos de amparo generan adicionales, que obviamente impactan negativamente en el volumen global de recursos asignados”, pero dijo que lo importante es ver la estrategia de aumentar los recursos, y que su aumento no arriesgará la sustentabilidad. Aunque no descartó que esta discusión sea legítima e importante en el mundo actual.

Vallcorba, observó que el impacto de los recursos de amparo “no representan un porcentaje significativo del gasto en medicamentos, por lo tanto no significa una amenaza concreta”. En cambio, el economista sí se mostró preocupado por la evolución de estos y afirmó que “el riesgo de la sustentabilidad es por la tendencia que estamos viendo en nuestro país y en el resto del mundo”. Por otra parte, Olesker planteó que 9,5% del PIB para el sector salud puede parecer una cifra alta pero no lo es si se tiene en cuenta que el gasto anual por ronda los 1.600 dólares, lo que equivale a unos 133 dólares por mes (aclaró que esa cifra cuando asumió el FA el gobierno era apenas de 600 dólares anuales, porque el PIB era de 15 mil millones de dólares pero que ahora alcanza los 60 mil millones de dólares). Además, Olesker recordó que todavía hay brechas por saldar porque el gasto del sistema por usuario de ASSE es 20% menor que el gasto por un usuario amparado por el seguro de salud, un monto que fue históricamente menor y si bien se achicó en los últimos 15 años, sigue pendiente igualarlo.