Cuánto cuesta

El sistema de salud uruguayo enfrenta una situación que merece atención: en el primer cuatrimestre de 2023 se realizaron 362 juicios por medicamentos y tratamientos de alto costo, según datos del Fondo Nacional de Recursos (FNR) que fueron relevados en un informe del Centro de Estudios de la Realidad Económica y Social (CERES), presentado en julio con el título Innovación y acceso a tecnologías sanitarias en Uruguay: el caso de los medicamentos de alto costo.

Carlos Díaz, director de investigaciones de CERES, comentó a Sala de Redacción (SdR), que el objetivo del informe fue tener una mirada desde la “política pública” sobre los desafíos que enfrenta Uruguay con los medicamentos de alto costo. Díaz afirmó que los datos que más sorpresa le generaron, son los que muestran el incremento de la judicialización como vía de acceso a medicamentos, que en los últimos años presenta “una tasa de crecimiento exponencial”, además de que los números “crecen a una velocidad muy alta”.

En 2022 se registró el valor más alto de solicitudes de amparo en un año, que fue de 1.436, cuando en 2016 se había situado en 100, es decir que en seis años se multiplicaron por 14 las solicitudes por la vía judicial. El Ministerio de Salud Pública (MSP) es la institución sobre la cual recae la mayoría de estos casos, aunque también figuran demandas sobre el FNR y, en un número menor, contra el Banco de Previsión Social (BPS).

El informe incluye diferentes abordajes sobre temáticas como la evaluación de las tecnologías sanitarias, definidas como “intervenciones desarrolladas para prevenir, diagnosticar o tratar afecciones humanas”. También pone foco en cómo se gastan los recursos destinados a la salud en Uruguay y la conformación del sistema sanitario, a través de varios organismos que cumplen diferentes funciones.

En cuanto a la metodología, Díaz explicó se realizaron mesas de debate entre actores claves como el FNR, el MSP, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la industria farmacéutica, docentes universitarios y el Poder Judicial. En esas instancias se plantearon “los temas más importantes y a partir de la discusión se armó el informe”, pero con base en la mirada de los diferentes actores y no tanto en la de Ceres, como en otros casos, detalló.

Según dijo Díaz, le impactó la participación de la vía judicial en el gasto: “uno observa las cifras y nota que por cada dólar o peso que se gasta en medicamentos de alto costo, la mitad responde a [procesos de] judicialización”, precisó. Sobre esta particularidad, en que la Justicia toma un rol decisivo, indicó que si bien las cifras no son elevadas en relación a otras problemáticas de nuestro país, “eso no quiere decir que no vayan a crecer en el futuro”.

Acciones que aumentan

Los datos y gráficas expuestas en el informe fueron seleccionadas de un estudio realizado en 2022 por Edgardo Ettlin, ministro del Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 7º Turno del Poder Judicial, titulado Realidades del acceso a los derechos de salud a través de las acciones de amparo. El caso de Uruguay. Ettlin explicó a SdR que lo hizo a raíz de la “preocupación” que le generó el elevado número de casos que tiene Uruguay en materia de recursos de amparo, procedimientos que se realizan por medio de acciones judiciales.

Comenzó por cuestionar cómo “saber de la efectividad de todos estos medicamentos y tratamientos nuevos”, sobre los que, en muchas ocasiones no se posee información, salvo la del “consejo pericial o la del médico tratante”. Además, le inquietaba saber qué ocurre después de que el paciente recibe el medicamento o tratamiento y entender si se está yendo “por buen camino”, o si se ha iniciado “una máquina monstruosa que no sabe a dónde va”.

Sobre las acciones de amparo —que según datos del FNR mostrados en CERES, un 71% son por medicamentos y el restante 29% por procedimientos o dispositivos terapéuticos— evaluó que, en general, las personas las plantean alegando que tienen recursos insuficientes para costear un medicamento o procedimiento quirúrgico que, según su médico, necesitan para su tratamiento.

Previo al recurso de amparo, generalmente se presenta una demanda, en algunas ocasiones por vía administrativa en la que “consta la negativa del MSP o del FNR de aprobar el medicamento o tratamiento”. Sin embargo, comentó que dada la emergencia, a veces los pacientes no optan por ese procedimiento, porque padecen “enfermedades terminales o de pronóstico muy reservado”, y se recurre directamente a la acción de amparo. Este último se caracteriza por la rapidez: “Se convoca a audiencia en tres días, una vez presentada la demanda, y se dicta sentencia, en lo posible de inmediato”. Por lo general la prueba se reduce a tener en cuenta la documentación del expediente, una prueba testimonial breve y una pericial. Según explicó el ministro, hay tres días para apelar la sentencia “y cuatro para resolverla en el Tribunal de Apelaciones”.

Ettlin relató que a veces hay casos en los cuales los amparos se interrumpen, cuando se plantea la acción de “inconstitucionalidad” contra normas que restringen el acceso a medicamentos, donde se permiten solamente los “aprobados en las prestaciones de salud”, esta normativa genera que el tiempo se prolongue y la solicitud esté de dos a cuatro meses en la Suprema Corte de Justicia (SCJ), para luego pasar al Tribunal de Apelaciones.

Un proyecto en curso

María Cristina Cabrera, ministra del Tribunal de Apelaciones Civil de 7º Turno, expresó a SdR que al observar la gran cantidad de demandas de amparo que se presentan en los juzgados civiles, planteó junto con otros ministros civiles la necesidad de buscar una solución: “Nos vienen a veces nueve o diez amparos en un día, que hay que tramitarlos en plazo rápido”, comentó, y añadió que observaron que al plantearse la inconstitucionalidad, el acceso al amparo se ve “trabado de alguna manera”, y esto genera que los plazos establecidos “pierdan sentido” cuando llegan a la SCJ.

En respuesta a esto, Cabrera en conjunto con los abogados Luis Simón y Alejandro Santi, elaboraron un proyecto que, en principio, no advierten que pueda modificar el volumen de aumento sobre los casos, porque consideran que esa problemática se tendría que resolver a nivel administrativo. Le plantearon a la SCJ una reforma legislativa para “unificar” el procedimiento y lograr una situación más clara sobre cómo tramitar los amparos. “Lo que planteamos con este borrador es sincerar la situación en cuanto a la legislación aplicada”, afirmó Cabrera, y agregó que hay varios magistrados que consideran que la aplicación de la Ley Nº 16.011 de Regulación de Disposiciones Relativa a la Acción de Amparo a este tipo de demandas, “es forzar la letra de la ley, en situaciones donde no se estarían respetando todos los elementos que esta requiere”. Cabrera destacó la necesidad de que vuelva a utilizarse “una instancia administrativa previa a la demanda”, mediante la cual, en un corto plazo, se expidan los servicios de salud competentes o el MSP.

Además manifestó que al darse determinadas situaciones, al igual que establecidos y cumplidos los requisitos que prevé el procedimiento, habría un otorgamiento, “ya sea de la medicación o del procedimiento”, un plazo para su cumplimiento, y otro en el cual suministrar la medicación. “Esta discusión no se ha dado a la interna del grupo de ministros y de ministros civiles que tenemos la materia en segunda instancia, ha quedado ahí y no sabemos cuál será la suerte”, indicó Cabrera, y concluyó que eventualmente podrían mejorar los procedimientos y lograr una unificación de criterios “si se cumplen los requisitos que la normativa reclama”.

Continuará

En las mesas de discusión organizadas por CERES se planteó cuál es el seguimiento que se le debe hacer al paciente luego de que acceda a la medicación por la vía judicial. Ettlin comentó que precisamente, una de las cosas que constataron es que “no hay realmente un monitoreo en el Poder Judicial, ni en el Ministerio [de Salud Pública], o en el FNR”. Añadió que los únicos datos que poseen, es con respecto a los medicamentos, donde “cada tanto” el MSP, “le requiere al médico que justifique si el paciente sigue necesitando la medicación”, por lo cual se renuevan las compras de estos medicamentos por un tiempo y eso permite medir aproximadamente cada cuánto tiempo se compran. 

Cabrera, expresó que hoy en día “no hay una posibilidad de seguimiento”, ni de saber si ese medicamento ha sido adecuado, o si ha servido para el paciente después de la sentencia. Informó que a nivel del Tribunal 7º, han comenzado a utilizar una práctica determinada para los casos en los que reciben amparos que fueron interpuestos por la “excepción de inconstitucionalidad”. En estas ocasiones concretas, cuando llega la apelación que había quedado suspendida y pasaron tres meses de la sentencia en primera instancia, solicitan que la “parte actora presente un certificado médico” que indique cuál ha sido la eficacia del medicamento o del procedimiento, qué resultado ha tenido y cómo es el estado actual de salud del paciente.

Por su parte, Díaz manifestó que hay una búsqueda para lograr un acuerdo entre el FNR y el Poder Judicial para poder darle seguimiento a los pacientes que acceden a la medicación vía judicialización: “Eso se está avanzando, no sé el detalle”, declaró, y agregó que en la medida en que estos casos aumenten, es más relevante contar con un monitoreo para que el sistema de salud “tenga información de la tecnología sanitaria que está otorgando a sus pacientes”.